Здоровье детских зубов и грудное вскармливание: флюороз и кариес.

Изучая вопрос системного влияния грудного в вскармливания на здоровье детей, я наткнулась на интересную русскоязычную диссертацию на тему связи типа вскармливания детей первого года жизни с развитием у них флюороза. Однако, выводы данной дисертации не показались мне релевантными, и я поискала различные иностранные исследования в публичных научных базах в сети. Они написаны на английском языке. В основном на базе их результатов и буду делать свои умозаключения.

(Для понимания сути выявленных взаимосвязей грудного вскармливания и флюороза читателями, не владеющими английским, оставлю ссылку на русскоязычную диссертацию.)

Вторая часть статьи посвящена взаимосвязи кариеса и грудного вскармливания.

Флюороз — это некариозное поражение твёрдых тканей зуба, которое возникает в результате избыточного содержания в воде солей фтора.
Проявляется оно в виде различных пятен на эмали зубов, полос, неравномерной окрашенности, щербатости внешней поверхности зубов, частых сколов эмали, что в итоге способствует заболеванию поврежденных зубов кариесом и его агрессивному протеканию в совокупности со сложностью стандартного лечения путем пломбирования (пломбировочные материалы не держатся в измененной флюорозом эмали).

Существует также системный флюороз — тяжелое заболевание, в результате которого повреждается вся костная ткань организма и связочного аппарата, что нередко приводит к серьезным дефектам развития скелета.

Степень поражения организма флюорозом зависит прежде всего от концентрации поступающего фтора, основным источником получения которого человеком является питьевая вода. Фтор из пищи увивается организмом в разы хуже, чем из воды. [1]

Оптимальное содержание фтора в питьевой воде — 1 мг/л.[2]

Что касается территории России, то проводились исследования содержания фтора в источниках питьевого водоснабжения. Результаты отражены в этой таблице:

Не все регионы попали в данную таблицу. В частности, здесь нет данных по месту моего проживания — г. Санкт-Петербургу.

Поэтому я самостоятельно дополню приведенную выше информацию:

Санкт-Петербург и Ленинградская область находятся в зоне низкого и экстремально низкого содержания фтора в воде — 0-0,2 мг/л.
Вот, например, конкретные результаты исследований проб водопроводной воды в СПб и Ленобласти показали в одном случае: фтора (F) 0,005 мг/л (г. Сосновый Бор) [3], в другом случае: фтор (F) 0,4 мг/л (Кировский р-н СПб) [4].

Флюороз особенно опасен детям до 6 летнего возраста, поскольку до прорезывания постоянных зубов, он как правило протекает бессимптомно.

Тем не менее процесс нарушения минерализации костной ткани с заменой ионов кальция на ионы фтора в организме может идти при этом весьма активно.

Учеными обнаружено, что в растущем организме фтор в костной ткани откладывается в значительно большем количестве, чем в зрелом, а выводится, напротив, значительно хуже.
Если взрослый человек употребляет длительное время воду с повышенным содержанием фтора, то его зубы со сформированной эмалью не поражаются флюорозом.

Но если концентрация фтора в воде превышает 6 мг/л, тогда флюороз может поразить и уже сформированные зубы.[1]

Флюороз не поражает ткани молочных зубов (за исключением, если ребенок с рождения проживает в местности с концентрацией фтора в воде свыше 10-15 мг/л, в сочетании с наличием генетических особенностей организма матери — повышеная восприимчивость к фтору, высокая его реабсорбция из почек), поскольку плацента задерживает избыток фтора. А формирование эмали молочных зубов завершается еще внутриутробно. [1]

Поэтому для определения флюороза серьезные исследования изучают первые постоянные зубы, а не молочные.

Таким образом, к моменту обнаружения флюороза в возрасте 5-6 лет, заболевание уже может иметь системный характер. Кроме того, эмаль постоянных зубов может быть поражена в необратимой степени.

В связи с этим особенно важную роль играет профилактика флюороза у детей.

В чем же заключаются профилактические меры?

1) Прежде всего, если вы живете с ребенком в регионе с избыточным содержанием фтора в воде, необходимо приобретать для питья и приготовления пищи всех членов семьи бутилированную воду, не содержащую фтора.

Особенно критично это для приготовления смесей и первых прикормов малышам. Именно через воду в пищу младенцев и детей раннего возраста попадает слишком большое количество фтора, способное навредить организму.

2) Прекрасным средством профилактики флюороза у детей является грудное вскармливание согласно результатам исследований [5], [6].

Исследование [5] проводились в г. Твери и Тверской области с 2008-го по 2013 год на базе родильных домов, домов ребенка, в семьях, где дети первого года жизни были на грудном, смешанном или искусственном вскармливании.
Содержание фтора в источниках питьевого водоснабжения данного региона, согласно вышеприведенной таблице, находится в пределах от оптимального до завышенного.
Клиническое обследование выполнено среди 100 детей, из них 41 ребенок был на грудном вскармливании (введение прикорма в 6-7 месяцев) и 59 детей — на искусственном вскармливании.

У детей, находившихся на ГВ с рождения, признаки флюороза молочных (!?, вот почему я считаю исследование не релевантным) зубов были обнаружены в возрасте 1,5-2 года только у 1 малыша, у детей, находившихся на искусственном вскармливании, флюороз зубов в этом же возрасте был диагностирован у 14% исследуемых.

Установлено, что содержание фтора в молоке женщин независимо от концентрации фторидов в питьевой воде региона их проживания колеблется на уровне очень низких величин (4—41 мкг/л), и потому при естественном вскармливании потребление фтора детьми не превышает 15—20 мкг/кг/сутки.[5]

Другое масштабное исследование [6] проводилось в США, штат Айова.

3) Что касается промышленно приготовленных продуктов детского питания и первого прикорма в частности, то по результатам многочисленных независимых экспертиз, данные которых удается найти в сети, они в подавляющем большинстве содержат фтор, поскольку приготовляются на богатой данным элементом воде (за исключением некоторых регионов производства, расположенных в местностях с бедной фтором водой).

И, хотя уровень содержания фторидов в продуктах промышленного прикорма не высок и соответствует Сан ПиН, в условиях, когда семья проживает в регионе с богатой фтором водой и употребляет питьевую воду из водопровода, ее же получает в напитках и ребенок, дополнительный фтор в прикорме может оказаться уже избыточным и привести к флюорозу.
Поэтому в богатых фтором местностях можно рекомендовать в качестве профилактической меры приготовление домашнего прикорма с использованием бутилированной воды без фтора.

4) Также одним из факторов профилактики избыточного поступления фтора в организм ребенка является выбор зубной пасты. Уход за первыми зубками малыша нужно осуществлять сразу, с момента их прорезывания из десны. Щетка и паста необходимы с начала введения прикорма или допаивания любыми жидкостями, кроме простой воды или грудного молока.

Зубные пасты без фтора могут быть рекомендованы только детям, проживающим в местностях с богатой фтором водой и при условии искусственного вскармливания с рождения. Подробнее про фтор в детских зубных пастах читайте здесь http://mikhnina.com/930-ftor-v-detskoj-zubnoj-paste.html

Ранний кариес (кариес молочных зубов в возрасте до 3-х лет): 

Грудное молоко содержит преимущественно лактозу.

Лактоза — это дисахарид, который только в тонком кишечнике расщепляется на глюкозу и галактозу. По этой причине кариогенные бактерии в ротовой полости не в состоянии использовать лактозу в качестве субстрата. Они предпочитают простые сахара, такие как глюкоза и фруктоза (Rungg, в 1985: Benkert, 2005).

В присутствии лактозы в ротовой полости формируется значение рН равное приблизительно 6,0 (нейтральная), а для роста кариозных бактерий нужна кислая среда [7]. В присутствии сахарозы рН составляет 5 и ниже. При рН 5,5 создается повышенный риск кариеса. Изменение рН проверяли после пятиминутного кормления грудью.

Часто слышу мнение, даже от стоматологов, что при ГВ именно ночные кормления провоцируют развитие кариеса. Причина — плохое отмывание слюной зубов в результате ее пониженной секреции во время сна.

НО:

— если лактоза (сахар грудного молока) сама по себе не пригодная пища для кариесогенных бактерий;

— грудное молоко содержит в себе лизоцим и другие антибактериальные вещества;

— если при правильном прикладывании молоко течёт ребёнку непосредственно в горло, минуя ротовую полость,

то никаких причин для развития ночного кариеса нет. 

Однако, в зависимости от рациона матери, в ее молоке могут присутствовать в различных количествах олигосахариды, и в частности, сахароза и фруктоза. А они вполне себе кариесогенны.

Факторы риска кариеса у младенцев при грудном вскармливании: 

1) Так что, мамочки — любительницы сладостей и сладких фруктов, не ограничивающие себя в простых углеводах во время ГВ, действительно потенциально подвергают себя некоторому риску возникновения у их деток кариеса даже в случае исключительно грудного вскармливания. (Кстати, исключение быстрых углеводов из питания кормящей матери в первые 3 мес. является также профилактикой кишечных колик у малышей).

2) Срыгивнаия. Не успевшее перевариться грудное молоко + желудочный кислый сок попадают в ростовую полость малыша и остаются на его зубах. Кислая среда с добавлением олигосахаров является хорошей питательной средой для кариесогенных бактерий.

И, если днём после срыгивания мама может дать малышу глоток обычной воды ополоснуть ротик или протереть его зубки влажной марлечкой, то в ночное время ничего этого не происходит.

Это, пожалуй, все аргументы, которые я смогла отыскать в пользу теории возможной связи ночных кормлений в случае ГВ и раннего кариеса у детей.

А вот исследования, не подтверждающие данную (гипотетическую) взаимосвязь [8]:

Название исследования и авторы, источник, дизайн	Суть исследования	Выводы
Sinton, J. et al. A systematic overview of the relationship between infant feeding caries and breast-feeding. Ont Dent 1998; 75(9): 23-27.   Систематик ревью  по стандартам Cochrane Collaboration*.	Рассмотрена 151 авторитетная статья о связи ГВ с ECC (ранним кариесом). Из них лишь 28 ссылались на реальные научные исследования. Из них 25 по объективным критериям оценки достоверности относятся к группам «слабые» и «очень слабые». Оставшиеся 3 научных работы лишь допускают, что длительное и ночное ГВ могут быть связаны с ECC.	Из-за неточных определений и противоречивых выводов в научных исследованиях, не существует достаточной доказательной базы для обозначения конкретного возраста отлучения ребенка от груди для профилактики раннего кариеса.
Torney, H. «Prolonged, On-Demand Breastfeeding and Dental Caries-An Investigation» Dublin, Ireland, 1992.	Обследовано 107 детей, кормившихся грудью, как минимум, в течение двух лет (примерно половина из них ещё не были отлучены от груди на момент исследования).	Не обнаружено доказательств утверждения, что длительное кормление грудью по требованию приводит к кариесу.
Erickson, P. R. & Mazhari, E. Investigation of the role of human breast milk in caries development. Pediatr Dent 1999; 21(2): 86-90.	Погружали удаленные молочные зубы в молоко и в молочную смесь .  Оказалось, что смеси растворяют зубную эмаль, а грудное молоко  реминерализирует её. Измеряли активность роста бактерий и уровень кислотности во рту в присутствии смеси и ГМ. У искусственников кислотность отличалась от нормы, а рост бактерий был более активным.	Человеческое молоко не приводит к кариесу, если на зубах отсутствуют другие источники углеводов, в которых размножаются бактерии. Большинство протестированных искусственных смесей вызывают кариес.
Palmer, B. Breastfeeding and infant caries. ABM News and Views 2000 Dec; 6(4): 27-31.	Изучал ископаемые детские черепа , всего осмотрел 1344 зуба. Признаки разрушения были обнаружены менее чем на 1,4 процентах зубов. Выявлено возникновение кариеса в раннем возрасте только 8-10 тысяч лет назад, а значит, предыдущие 92 тысячи лет у маленьких детей кариес отсутствовал, при этом сохранялось длительное ГВ.	Палмер: «Если бы грудное молоко приводило к разрушению зубов, это было бы эволюционным самоубийством».
Caries & malocclusion from an evolutionary perspective. Darwinian Dentistry ,Journal of the American Orthodontic Society’s .	На примере ископаемых детских черепов выявил влияние режима ГВ на особенности строения челюстей у детей, живших в разные эпохи.	Рекомендовано вернуться к кормлению по меньшей мере, до 2-3 лет. К. Бойд: «Совершенно необходимо, чтобы дантисты отчетливо понимали важность длительного грудного вскармливания»

Так или иначе, если вы опасаетесь возможного риска развития раннего кариеса у вашего ребёнка по причине длительного грудного вскармливания (предполагающего ночные кормления как основу поддержания стабильной лактации, особенно после 9 мес.), то в качестве меры профилактики могу порекомендовать использование средств для полости рта с ксилитом. 

Ксилит обладает доказанным кариес-ингибирующим эффектом за счёт нормализации pH во рту и стимуляции слюноотделения. Само по себе это сладкое вещество не пригодно в пищу кариесогенных бактериям.

Влияния на организм человека не оказывает. В больших количествах не полезно для кишечной микрофлоры (но это действительно существенные дозировки из пищевых продуктов с применением данного сахарозаменителя).

Можно давать детям в виде специальных таблеток, жевательных пастилкой или гелей из тюбика, в зависимости от возраста. Выпускаются также салфетки с ксилитолом для протирания зубов после еды.

Для ситуации с ночными кормлениями малышей лучше всего, на мой взгляд, подходит ксилит-гель, который можно выдавить в небольшом количестве (заранее днём потренироваться, сколько) из тюбика в ротик малышу сразу после кормления ночью. (С жевательными таблетками и пастилками сонному ребёнку есть риск подавиться). Тюбик можно держать где-то прямо у себя под подушкой.

В любом случае, длительное ГВ имеет огромное количество преимуществ. И за его сохранение стоит побороться, и с кариесом в том числе 🙂💪🏻

Ссылки:

[1] ru.m.wikipedia.org/wiki/Флюороз_(стоматология)

[2] нормы содержания фторид-ионов в питьевой воде в пределах 0,5-1,5 мг/л на основании данных РАН, закреплены в СанПиН 2.1.4.1116-02

[3] ecocoop.ru/eco/archive1/messages/256.html

[4] u-center.info/libraryschoolboy/researchwater/rabota-9-042

[5] Боринская Екатерина Юрьевна, диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему КОРРЕКЦИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ ФТОРА ДЕТЬМИ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ, Москва, 2013 г.

[6] Wondwossen F, Astrom AN, Bjorvatn K, Bardsen A. Sociodemographic behavioural correlates of severe dental fluorosis. Int J Paediatr Dent. 2006 Mar;16(2):95-103

[7] Эриксон и Mazhari (1999) в Senay (2010)

[8] http://new-degree.ru/articles/consultant/dental2/