Комплекс симптомов, называемых «угроза прерывания беременности на ранних сроках», знаком большинству женщин, которые когда-либо были беременны.

Ранними сроками принято считать акушерский срок беременности до 12 недель (считается по месячным). При угрожающем выкидыше женщина ощущает ноющие, тянущего характера боли внизу живота, которые могут отдавать в поясницу, ноги, возможно, имеется учащение мочеиспускания, усиление выделений (белей) из половых путей. Иногда ощущения ограничиваются лишь напряжением внизу живота (тонус матки), однако это не означает, что с визитом к врачу можно повременить. Ситуация при наличии патологии, как правило, ухудшается стремительно. Гинекологом устанавливается диагноз: угрожающий аборт. Женщину кладут в гинекологический стационар на сохранение.

Что же включает в себя это страшное понятие «угроза прерывания» или угрожающий аборт? Любой или несколько из перечисленных ниже симптомов:
— гипертонус матки с возможной деформацией плодного яйца
— начинающаяся отслойка хориона
— формирование ретроплацентарной гематомы

Существует много причин возникновения такого состояния: генетические, гормональные, гематологические, иммунологические.

Зачастую нарушения в организме матери имеются сразу в нескольких сферах.

• Генетические и гематологические нарушения:

— исследованиями установлено, что высокий риск невынашивания беременности (и рождения детей с пороками развития), коррелирует с наличием у матерей нарушений строения гена фолатного обмена, что приводит к неполноценности фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). На сегодня описано более 20 мутаций этого гена. Проявляется данная проблема при одновременном дефиците фолиевой кислоты (витамина B9), поступающей в организм женщины, и генетически обусловленном снижении активности этого фермента (на 35% от среднего значения), что приводит к накоплению гомоцистеина (элемента плазмы крови, образующегося в человеческом организме в результате переработки важной аминокислоты метионина).

Повышение уровня гомоцистеина в крови ведет к нарушению синтеза факторов свертывания крови, нарушается маточно-плацентарный кровоток, и беременность прерывается. Если такая беременность и прогрессирует, то развивается плацентарная недостаточность, может произойти отслойка нормально расположенной плаценты, развиться гипоксия плода, задержка его внутриутробного развития, эклампсия у беременной. Повышение гомоцистеина является одним из проявлений тромбофилии. Под тромбофилией понимают наследственные или приобретённые аномалии в системе гемостаза, предрасполагающие к развитию тромбозов.

Какие же меры принимаются для сохранения беременности в случае вышеописанных проблем?

Это прежде всего прием фолиевой кислоты в форме метилфолата в больших дозах, подбираемых врачом по результатам анализа крови. Влияние В9 на концентрацию гомоцистеина в крови является дозозависимым. Важно своевременное выявление наличия этой патологии, поскольку ее проявления могут возникнуть и не на ранних сроках беременности, когда вред плоду уже будет причинен.

• Гормональные причины:

«Желтое тело» это временный орган, представляющий собой скопление гранулезных клеток желтого цвета, который возникает в яичниках женщины после овуляции и вырабатывает гормон прогестерон, необходимый для успешного протекания возможной беременности. Недостаточная выработка этого гормона во второй (послеовуляционной) фазе менструального цикла называется недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).
К формированию НЛФ ведут, в частности, эндокринные нарушения, в результате которых беременность сможет наступить, но развиваться без дополнительной помощи организму матери не сможет.

Это следующие состояния:

1. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса, травм, нейроинфекции и др.

Проявляется комплексом нарушений: низкий уровень ФСГ, повышенный уровень ЛГ, гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула, низкий уровнь прогетерона.

Недостаточная секреция прогестерона в лютеиновую фазу цикла может приводить к снижению восприимчивости эндометрия и считается одной из главных причин нарушения имплантации эмбриона. Приводится соответствующая гормонозаместительная терапия (Прогестерон, Крайнон, Утрожестан, Дюфастон).

2. Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза (сахарный диабет 1 и 2 типа, АИТ, гипо- и гипертиреоз и др.)

3. Функциональная гиперпролактинемия. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла может развиваться в результате влияния (нефизиолоично)* высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотропных гормонов, а также подавлять выработку стероидов в яичниках. Нередко у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла гиперпролактинемия сочетается с гиперадрогенемией.
* Следует отметить, что продолжающаяся лактация на фоне новой беременности не приводит к таким нарушениям, поскольку уровень пролактина недостаточно высок. Процесс развития нормальной беременности пойдет по пути подавления лактации, и выработка молока практически прекратится до состояния и объемов молзива.

4. Также НЛФ может быть связана и с поражением рецепторного аппарата эндометрия, при котором он не воспринимает тот нормальный уровень гормонов, которые продуцируют яичники. Это состояние вызывают:

— Затяжной воспалительный процесс (хронический эндометрит) в придатках матки;
— Биохимические изменения в перитонеальной жидкости (повышенное содержание простагландинов и их метаболитов, макрофагов, пероксидазы и др.).

При НЛФ, обусловленной поражением рецепторного аппарата эндометрия, по данным УЗИ выявляют тонкий эндометрий, его слоистость отсутствует, определяется изменение маточного кровотока. При этом уровень гормонов в крови находится в пределах нормы!

Для любой НЛФ, как эндокринного генеза, так и НЛФ, обусловленной избытком провоспалительных цитокинов и активацией иммунокомпетентных клеток, характерен единый механизм прерывания беременности: активация иммунных клеток, запуск нарушений коагуляции на локальном уровне и в конечном итоге – отторжение эмбриона.

Устранить описанные нарушения, если нескорректированный на этапе подготовки к беременности процесс дошел до стадии вовлечения иммунной системы, во время начавшейся беременности практически невозможно.

Лечение НФЛ в виду мультифакторнсти довольно сложно, эффективность лечения повышается при выяснении причины НЛФ и проведении соответствующей терапии.

• Чисто иммунологические причины [1]:

Известно, что антигены плода могут быть распознаны материнской иммунной системой уже на 2-3й день после оплодотворения, и при наличии алло — или аутоиммунных нарушений, имплантация эмбриона не произойдет, и беременность будет отвергнута.

1. К аллоиммунным механизмам невынашивания беременности относится совместимость обоих партнеров по HLA-системе, совпадение более, чем по 2м локусам. Гипотеза об HLA-антигенах – основная интегральная теория о генетических и иммунных факторах, влияющих на репродукцию человека. Каждый человек обладает индивидуальным набором Главного комплекса гистосовместимости: HLA (Human Leucocyte Аntigens) антигенов, неодинаковость антигенов HLA позволяет избежать гомозиготного состояния летальных рецессивных генов, приводящих к гибели эмбриона у генетически одинаковых родителей.

2. К аутоиммунным причинам невынашивания беременности относится синдром репродуктивных аутоиммунных потерь («Reproductive Autoimmune Failure Syndrome», RAFS-синдром), который может проявляться:

— антифосфолипидным синдромом (АФС),

— аутоиммунным тиреоидитом (АИТ),

— другими аутоиммунными системными заболеваниями (рассеянный склероз, ревматоидный артрит и т.д.),

— наличием антител к гормонам (к прогестерону, хорионическому гонадотропину) и рецепторам гормонов (к рецептору тиреотропного гормона гипофиза),

— хроническим аутоиммунным эндометритом в результате постинфекционного синдрома.

Статистики по частоте этих нарушений в России нет. Лечение на этапе начавшейся беременности невозможно ввиду отсутствия времени на диагностику (выкидыш происходит практически в первые несколько суток после зачатия).

Диагностика возникновения этих состояний рекомендована при наличии у женщины синдрома потери плода, который включает наличие одного или более самопроизвольных выкидышей или неразвивающихся беременностей на сроке 10 и более недель; или наличие в анамнезе мертворождения или неонатальной (в первые 4 недели жизни) смерти плода; или наличие трёх и более самопроизвольных выкидышей до 8 недель беременности.

При нормально развивающейся беременности к 10 неделям плод становится иммунологическим партнером матери.

В некоторых странах Европы и США спонтанное невынашивание в I триместре беременности не лечат, что связано с большой вероятностью неполноценности эмбриона, которая в подавляющем большинстве случаев является причиной выкидышей на ранних сроках беременности.

Чаще всего такие беременности прерываются еще в первые дни после зачатия, зачастую женщина даже не узнает о том, что была беременна (произойдет задержка очередной менструации). Это так называемая биохимическая беременность.

Так аномальный кариотип при исследовании абортусов в результате самопроизвольных выкидышей в сроки 4 недели беременности установлен в 90-100% случаев; в сроки 5-7 недель — в 65,5%, в сроки 8 -12 недель: в 12,3%.

В России женщина приходит к врачу, когда факт беременности зафиксирован (чаще в сроки беременности 5-7 недель), и врач, по принципу исключения, считает, что основными причинами угрожающего прерывания беременности на данном сроке являются неполноценность ”желтого тела” и повышенный тонус мышцы матки.

Поэтому для лечения угрожающего выкидыша, как амбулаторно, так и в стационарах, используется терапия гестагенами, препаратами магния, гемостатическая терапия (транексамовая кислота). Часто назначаются спазмолитики, растительные седативные препараты, витамин Е — препараты, эффективность которых в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказана. В условиях стационара возможно назначение эндоназального электрофореза с витамином B1, электрофореза с сульфатом магния, рекомендуется постельный режим. Некоторые назначения спорны, однако они широко применяются при беременности в 1 триместре.

Таким образом, основной мерой профилактики невынашивания беременности ранних сроков является прегравидарная подготовка. Ещё на этапе планирования беременности важно обследование женщины на предмет перечисленных нарушений и соответствующая корректировка ее состояния, а также лечение или введение в ремиссию различных сопутствующих заболеваний.

Не пренебрегайте подготовкой к беременности! Это поможет избежать многих проблем и разочарований.

1. Михнина Е.А. Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.-практич.конф. – Петрозаводск, 2002.

(No Ratings Yet)

Загрузка...