Недавно мне читательница задала вопрос, а какие витамины вообще обязательно принимать во время беременности (список)? 

Понятно, что в той или иной степени этот список индивидуален. Но есть и общие показания к приему. 

В частности, таким показанием является статистика по дефициту какого либо витамина или минерала в популяции, распространённая в определенном ареале проживания.

Я нашла данные по России. 

“Дефицит витаминов и минералов у беременных женщин в России выявлен в 70-80 % случаев. (Исследования Института питания РАМН).

Данные статистических исследований последнего десятилетия свидетельствуют о том, что у большей части населения России отмечается поливитаминная и минеральная недостаточность. В зависимости от региона дефицит витаминов и минералов колеблется у детей от 14 до 50%, у беременных — от 40 до 77%”. [1, 2, 3].

— Какие витамины и микроэлементы по статистике находятся в дефиците у беременных женщин в России? 

— Какие из витаминов и микроэлементов являются критичными для нормального развития беременности?

Статистика демонстрирует дефицит следующих витаминов и микроэлементов в организме беременных россиянок:

В1, В6, B9 (фолиевая кислота), С, D

Данные за 2013 год. 

«Дефицит витаминов 

• группы В выявляется у 20–50% обследованных, в частности витамина В6 – у подавляющего большинства обследованных (до 90%),
• витамина С (аскорбиновой кислоты) – у 13–21%, 
• витамина В2, D и каротина – у 49–66%% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е (4,3–13%)
• йода I в йододефицитных регионах» [5], (а это 70% населенных территорий РФ).

• По другим нутриентам наблюдается острый недостаток ПНЖК, в частности Омега-3, у 100% обследованных женщин [4], 
• а также цинка Zn, железа Fe (до 42% беременных на ранних сроках и до 98% к концу беременности) [7] и магния Mg. 

Перечень критичных во время беременности витаминов и микроэлементов: [5]

 При этом из перечисленных критичных для развития плода, полноценного вынашивания и своевременных родов витаминов и микроэлементов подтвержденный статистически дефицит наблюдается не по всем.

❗️Не требуется дополнительный приём витаминов А и Е, если не подтверждена их нехватка на основании анализов. В особенности в I триместре беременности, когда передозировка данных витаминов является опасной для полноценного развития плода (риск врождённых аномалий и выкидыша). 

Не требуется дополнительный приём витамина С в летний период, если беременная женщина активно ест свежие фрукты и овощи и зелень. 

Передозировка витамина С (поступление нескольких грамм в сутки) повышает нагрузку на почки и может приводить к нарушению их нормальной работы, что крайне не желательно на поздних сроках беременности. 

В зимний период дополнительный приём витамина может быть оправдан, особенно при одновременном приеме витаминов группы В и железа. 

Дефицит витаминов группы В и С способствует возникновению и развитию железодефицитной анемии, поскольку обеспеченность витаминами С и В2 влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота — B9 и витамин В12, в созревании эритроцитов – витамин В6. Недостаточность витамина В6 является одной из причин раннего токсикоза, способствует задержке жидкости в организме.

Фолиевая кислота B9 является критичной в первые 28 дней беременности и определяет полноценность формирования нервной трубки плода и в целом успешность имплантации эмбриона. На более поздних сроках беременности этот витамин также играет большую роль в метаболических процессах. Ее приём на сегодняшний день бесспорно рекомендован всем беременным безотносительно к их региону проживания и качеству рациона питания (выбирайте органическую форму — метилфолат). Передозировка не опасна и очень труднодостижима (витамин легко выводится из организма).

Из неоднозначных к профилактическому назначению веществ, критичность которых для нормального развития беременности и здоровья плода доказана, но дефицитность у беременных неочевидна, относится железо (Fe).

❗️Особенно важным является вопрос приема железа беременными ввиду частого назначения им высокотоксичным препаратов (на основе сульфата железа), вред от которых для организма матери и плода превосходит возможные положительные эффекты.[препараты железа ]

Поскольку допустимым для беременности в международной практике считается уровень гемоглобина не ниже 95 г/л во 2 триместре и 90 г/л во втором триместре, что обусловлено разжижением крови за счёт роста доли плазмы в ней по мере прогрессирования беременности, установление диагноза «анемия» беременным на основании таких уровней гемоглобина и назначение лечения не оправдано.

Золотым стандартом в акушерстве на сегодняшний день является определение железодефицитный анемии у беременных на основании ферритина сыворотки крови, а не уровня гемоглобина. 

При определении у беременной порогово низких показателей гемоглобина должен обязательно учитываться уровень ферритина:

 Средние нормы [8]

>8 нед.	69 нг/мл
12нед.	55.9 нг/мл
30 нед.	28 нг/мл
38 нед.	12 нг/мл

По триместрам: I- 63 нг/мл, II — 43 нг/мл, III — 12 нг/мл [9].

Если и заниматься профилактикой железодефицитных состояний во время беременности, то ориентируясь на рекомендации ВОЗ и очень серьезно подходя к выбору железосодержащих препаратов.

В настоящее время ВОЗ рекомендует 60 мг/сут железа + 400 мкг/сут фолиевой кислоты беременным во II и III триместрах для всех регионов проживания [6].

Прием йода I критичен только на ранних сроках беременности и должен обязательно учитывать состояние функции щитовидной железы беременной женщины. Назначается врачом по показаниям! Профилактический приём данного микроэлемента в рутинном порядке всем беременным не целесообразен и небезопасен для работы щитовидной железы матери.

Витамин Д является чрезвычайно важным регулятором множества метаболических процессов в организме. Его роль трудно переоценить. При этом его дефицитность для большинства регионов России (как и в целом в мире) доказана исследованиями. Про нормы приема витамина Д во время  беременности можно найти информацию здесь .

При принятии решения о дополнительном обогащении рациона беременной женщины витаминными БАД следует принимать во внимание изменение потребности в количестве витаминов и микроэлементов по триместрам. Не всегда с увеличением срока беременности дозировка витаминов должна возрастать! А в отношении некоторых веществ она и вовсе снижается. 

 Качественные изменения потриместровых дозировок микронутриентов [10]

МИКРОНУТРИЕНТ	ТРИМЕСТР
	1	2	3
Витамин А	ФП	+	+
Витамин В1	ФП	+	++
Витамин В2	ФП	+	++
Витамин РР (В3)	ФП	+	+
Пантотеновая к-та (В5)	ФП	+	++
Витамин В6	+	ФП	ФП
Фолиевая к-та (вит. Вс, В9)	+	ФП	ФП
Витамин В12	++	+	+
Витамин С	ФП	+	++
Витамин D	ФП	+	++
Витамин Е	ФП	+	+
Липоевая к-та	ФП	+	+
Рутозид	ФП	ФП	ФП
Холин	ФП	++	+++
Цистеин	ФП	++	+++
I (йод)	+	ФП	ФП
Fe (железо)	ФП	+	++
Мg (магний)	+	+	ФП
Мn (марганец)	ФП	+	++
Сu (медь)	ФП	+	++
Se (селен)	ФП	+	+
Сr (хром)	ФП	+	+
Zn (цинк)	ФП	+	+

Знак «ФП» означает физиологическую потребность в микронутриенте в соответствии с нормами физиологических потребностей, установленными в РФ для небеременных женщин детородного возраста, знак «+» — увеличение дозировки.

Что касается приема БАД с Омега-3 во время беременности, то суммарное количество наиболее значимых ПНЖК (ДГК и ЭПК) должно составлять в сутки порядка 2-3 грамм. [нормы для беременных]

Критичными для вынашивания и развития плода эти кислоты не являются, но значительный положительный эффект при правильно подобранной композиции БАДа и дозировке на здоровье как матери, так и будущего ребёнка, оказывают. 

Существуют ли лучшие витамины для беременных? 

И да, и нет. Чем более новый на рынке БАД (от более старого бренда), тем он, как правило, лучше с точки зрения учета современных открытий и разработок как в области медицины, так и вобласти фармакинетики.

Но с учётом всех НО, приведённых в статье, польза любых самых современных и эффективных по данным отдельных тестов и мнений клиницистов комплексных синтетических витаминов для беременных (и небеременных тоже 🙂) не доказана.

Заключение:

На рынке современных фармацевтических препаратов на сегодняшний день представлено множество сбалансированных с учётом существующих статистически выявленных дефицитов витаминов и минералов, критичных для беременности, поливитаминных БАД-комплексов.

Антогонизм входящих в них некоторых элементов устраняется фармацевтами в процессе создания композиции препарата, поэтому бояться присутствия таких элементов «в одном флаконе» не стоит (речь идёт о дорогостоящих качественных БАДах, по которым существуют публикации в серьезных медицинских журналах).

Существуют также отдельные композиции витаминов и микроэлементов-синергистов для коррекции конкретных дефицитов. Предпочтение лучше отдать им и отдельным витаминам. И помнить о том, что приём витаминов даже во время беременности должен быть курсовой, а не непрерывный. 

Решение по подбору витаминно-минерального комплекса для каждой конкретной беременной женщины должно приниматься ей самой (!), а не быть рутинной практикой наблюдающего ее гинеколога, назначающего одни и те же витамины всем беременным подряд. 

У наблюдающего гинеколога необходимо получить список из нескольких вариантов витаминов-минеральных БАДов, которые он может порекомендовать на основе расширенного биохимического анализа крови женщины и с учётом текущего срока беременности. (в идеале нужно сдавать специальный анализ на комплексный витаминно-минеральный профиль 2 раза за беременность — в самом начале, чем раньше,тем лучше, и в начале второго триместра. Но он весьма дорогой.).

Выбор БАДа из предложенного гинекологом списка женщина сделает самостоятельно, а лучше всего, после консультации с терапевтом, который учтёт ее наследственные заболевания и текущие проблемы со здоровьем, если таковые имеются. А также должен быть проанализирован рацион питания женщины с учётом времени года (фрукты и овощи, солнце), и произведено дополнение, при необходимости, выбранного БАДа другими БАДами (например с Омега-3 или увеличив дозировку витамина Д).

Здоровья вам и вашим малышам!

Литература:

[1] Щербавская Э. А., Гельцер Б. И. Состояние костной ткани в динамике неосложненной беременности //Акушерство и гинекология, 2003. №4.

[2] Стрижаков А.Н., Буданов В.П. Синергичная витаминотерапия и профилактика микроэлементоза у беременнных и родильниц // Вопросы гинекологии, перинатологии и педиатрии. — 2006. — Декабрь.

[3] https://revolution.allbest.ru/medicine/00391161_0.html#text

[4] Лиманова О.А. , Громова О.А. , Волков А.Ю. , Галустян А.Н. , Гришина Т.Р. , Керимкулова Н.В. , Сардарян И.С. , Сонина Н.П. , Томилова И.К.  , Федотова Л.Э. Низкое потребление омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и риск различных заболеваний у женщин репродуктивного возраста // РМЖ, 2017. №10. (30.05.2017)

[5] Тоточиа Н.Э., Бекетова Н.А., Коновалова Л.С., Переверзева О.Г., Мурашко А.В., Конь Л.Я. Влияние обеспеченности женщин витаминами на течение беременности // Вопросы детской диетологии. 2011. Т. 9. № 3. С. 2–5.

[6] Stoltzfus R.J., Mullany L.C., Black R.E. Iron deficiency anemia, comparative quantification of health risks. Geneva: WHO, 2004.

[7] Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Учебное пособие / Под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Протопоповой. М., 2009. 80 с.

[8] Демихов В. Г. Анемия беременных: дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование терапии: автореф. дис…. д-ра мед. наук. — Рязань, 2003.

[9] С. А. Бобров, М. А. Репина, О. А. Клиценко, ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава». Сывороточный ферритин как фактор прогноза развития железодефицитной анемии у беременных женщин. (https://cyberleninka.ru/article/n/syvorotochnyy-ferritin-kak-faktor-prognoza-razvitiya-zhelezodefitsitnoy-anemii-u-beremennyh-zhenschin)

[10] В. Н. Серов, О. А. Громова, И. Ю. Торшин, Потриместровый подход к назначению витаминно-минеральных комплексов на основе систематического анализа биологической значимости витаминов и микроэлементов в системе мать-плацента-плод. «Гинекология » 2010 №6 стр. 24-34.